Virová hepatitida typu B

   Úvod

   Vyvolavatel virové hepatitidy typu B (VHB) je znám od roku 1965. Jedná se o malý, obalený DNA virus patřící do čeledi Hepadnaviridae. U osob nakažených VHB může zároveň probíhat infekce virovou hepatitidou D, která nemůže probíhat samostatně. Virová hepatitida typu D je v ČR zcela raritní. Záchyt obou těchto onemocnění podléhá v České republice povinnému hlášení.

   Epidemiologie a patogeneze

   Odhaduje se, že na celém světě je nakaženo virovou hepatitidou B přibližně 350 milionů osob. Velká část z nich v Asii, kde je prevalence této choroby tradičně nejvyšší. Země ve střední Evropě včetně České republiky patří k oblastem s nízkou prevalencí. V posledních pěti letech bylo v našem státě ročně hlášeno 200-300 případů akutní virové hepatitidy B. Dlouhodobě má zde její výskyt mírně klesající tendenci. Existují celkem 3 cesty přenosu: parenterální, sexuální a vertikální. Vyplývá to ze skutečnosti, že se virus v lidském organismu nachází především v krvi a sekretech pohlavních cest. Odhaduje se, že sexuální přenos se podílí přibližně 50 % na veškerých případech onemocnění VHB. K přenosu virové hepatitidy typu B tímto způsobem dochází při nechráněném sexuálním kontaktu s infikovanou osobou. U parenterálního přenosu hraje důležitou roli tzv. mikroparenterální přenos, kdy jsou v domácnosti kontaminovány různé předměty minimálním množstvím infikované krve. Je to umožněno poměrně dlouhým přežíváním životaschopných virových částic na kontaminovaných površích. Vertikální cesta hraje v současnosti v České republice zcela marginální roli vzhledem k rutinnímu očkování novorozenců HBsAg pozitivních matek. Očkování novorozenců krátce po porodu je dostatečnou ochranou před vertikálním přenosem infekce. Infekce virem hepatitidy B způsobuje akutní popř. chronický zánět jater, jehož součástí je nekróza (odumírání) postižených hepatocytů (jaterních buněk). Množství postižených jaterních buněk je velmi proměnlivé. U akutní hepatitidy nemusí mít i relativně těžké postižení vyústit v nevratné postižení, vzhledem k vysoké regenerační schopnosti jater.

   Klinický obraz

   Inkubační doba je relativně dlouhá, konkrétně v rozmezí 40-180 dní. Klinické onemocnění začíná celým spektrem prodromálních příznaků. Nejčastěji se jedná o gastrointestinální symptomy jako je nechutenství, nauzea, zvracení či meteorismus. Nezřídka se vyskytuje také únava a bolesti kloubů, které pro ostatní hepatitidy nejsou typické. Za 1-2 týdny po začátku prodromálních příznaků dochází k rozvoji ikteru (žluté zbarvení kůže nebo očního bělma v důsledku zvýšené hladiny bilirubinu). Ikterus o několik dní předchází vylučování tmavé moči a někdy i světlé, acholické stolice. Ikterická fáze onemocnění trvá většinou 1-3 měsíce. Během této doby může dojít i několikrát k přechodnému zlepšení a opětovné progresi ikteru doprovázeného elevací(zvýšením) hodnot jaterních transamináz.

   Diferenciální diagnóza

   Diferenciálně diagnosticky nutno odlišit hepatitidy jiné infekční i neinfekční etiologie.

   Diagnostika

   Na možnost akutní virové hepatitidy většinou upozorní ikterus. Obtížněji diagnostikovatelný může být asymptomatický nebo anikterický průběh onemocnění. Při laboratorním vyšetření osoby s akutní virovou hepatitidou typu B zjišťujeme většinou významnou elevaci ALT i AST, typicky se jedná o více než 10 násobné zvýšené oproti normě. Dále bývá patrna elevace sérové hladiny bilirubinu (konjugovaného i nekonjugovaného), koagulopatie, která se projeví prodloužením protrombinového času (Qiuck) nebo poklesem hladiny antitrombinu III. Specifickou metodou pro diagnostiku akutní, chronické nebo infekce VHB prodělané v minulosti je sérologie. V případě jakékoliv diagnostické nejasnosti nebo pro definitivní důkaz chronické infekce se používá detekce DNA VHB metodou polymerázové řetězové reakce (PCR). Pozitivita tohoto testu svědčí jednoznačně o aktivitě infekce. U pacientů s potvrzenou chronickou infekcí nebo léčených osob se tato vyšetřovací metoda používá pro stanovení aktivity virového množení stanovující počet virových částic v objemu, tzv. virovou nálož.

   Léčba

   Léčba akutní virové hepatitidy je většinou symptomatická a podpůrná. Obvykle probíhá za hospitalizace umožňující klidový režim a přísné dodržování diety včetně alkoholové abstinence. U některých pacientů se podávají parenterální formou aminokyseliny, esenciální mastné kyseliny a vitamíny. Pouze u velmi těžkého průběhu akutní hepatitidy se podávají antivirotika, nejčastěji lamivudin či adefovir dipivoxil.

   Pro léčbu chronické hepatitidy typu B se používají antivirotika (lamivudin, adefovir dipivoxil, entecavir, telbivudin, tenofovir a emtricitabin) a konvenční a pegylovaný interferon alfa. Tato léčba je centralizovaná do specializovaných center.

   Prevence

   Účinnou prevencí přenosu sexuální cestou je zodpovědné chování včetně používání kondomu. Vzhledem k dostupnosti rekombinatní vakcíny je aktivní imunizace efektivním způsobem, jak zabránit přenosu a dalšímu šíření této infekce. Až u 95% imunokompententních osob vzniká po očkování dostatečná a dlouhodobá protilátková odpověď chránící proti této infekci. Aplikuje se intramuskulárně preferenčně do deltového svalu ve třech dávkách ve schématu 0, 1, 6 měsíců. U novorozenců HBsAg pozitivních matek je vakcína aplikována krátce po porodu do stehenního svalu. Od roku 2001 jsou v České republice proti virové hepatitidě typu B očkovány plošně všechny děti. Proto lze očekávat, že dosud nepříliš vysoká proočkovanost naší populace v budoucnu stoupne. Alternativou může být i kombinovaná očkovací látky proti virové hepatitidě A i B.

   Prognóza a doporučení

   U méně než 1% nemocných s akutní VHB může dojít k tzv. fulminantnímu průběhu, což představuje život ohrožující stav. U přibližně u 5 % nakažených přejde infekce do chronického stádia. O chronické fázi hovoříme při přetrvávání známek virové aktivity po dobu delší než 6 měsíců. Aktivní chronická virová hepatitida B může vyústit v jaterní fibrózu, cirhózu nebo jaterní selhání. Pacienti s chronickou VHB jsou ve významně vyšším riziku vzniku hepatocelulárního karcinomu.