Virová hepatitida typu C

   Úvod

   Vyvolavatelem virové hepatitidy typu C (VHC) je malý RNA virus z čeledi Flaviviridae. Byl objeven v roce 1989 jako původce velké části tzv. potransfúzních hepatitid. Tento virus se vyskytuje v šesti různých genotypech označovaných 1-6, které se na základě vysoké genetické variability dále dělí na mnoho subtypů. Diagnóza virové hepatitidy typu C podléhá povinnému hlášení.

   Epidemiologie a patogeneze

   Celosvětový počet osob nakažených VHC se odhaduje na 170 milionů. Česká republika patří mezi země s nízkou prevalencí tohoto onemocnění. Skutečné počty nakažených se velmi špatně odhadují vzhledem k vysokému počtu asymptomatických případů. V České republice se v posledních pěti letech počet nově odhalených osob s akutní či chronickou VHC pohybuje mezi 800 až 1100 případy ročně. Dominantním způsobem přenosu VHC je parenterální cesta. Sexuální cestou je tato infekce rovněž přenosná, nepatří ale mezi snadno přenosné infekce.

   Klinický obraz

   Infekce VHC probíhá často zcela bez klinických příznaků. Pod obrazem ikteru (žlutého zbarvení kůže způsobeného zvýšenou hladinou bilirubinu) probíhá méně než 25 % akutních infekcí. Důvodem pro vznik klinicky manifestního onemocnění může být jiné jaterní onemocnění či větší abusus alkoholu. Bez ohledu na průběh akutní fáze onemocnění, 50-80 % případů onemocnění přechází do chronicity. Ve většině ostatních, tj. bez ikteru probíhajících případů se odhalí akutní či chronická infekce VHC při náhodném či cíleném screeningovém laboratorním vyšetření. Nezřídka dochází k dodatečnému odhalení této etiologie u pacientů s již diagnostikovanou jaterní cirhózou či hepatocelulárním karcinomem. Dle Světové zdravotnické organizace je VHC celosvětově nejčastější příčinou vzniku hepatocelulárního karcinomu (zhoubného nádoru jater).

   Diferenciální diagnóza

   Diferenciálně diagnosticky nutno vyloučit záněty jater jiné infekční nebo neinfekční etiologie. Virová hepatitida typu C by měla být vždy zahrnuta do diferenciální diagnostiky ikterických stavů a při elevaci jaterních transamináz (zvýšení tzv. jaterních testů).

   Diagnostika

   Diagnostika VHC je laboratorní. Při klinickém či laboratorním podezření, nebo screeningovém vyšetření je vyšetřována krev na přítomnost protilátek proti VHC (anti-HCV). Pozitivita tohoto vyšetření není jednoznačně důkazem pro aktivní onemocnění. Anti-HCV pozitivita může přetrvávat i po prodělané a již odhojené infekci. Stejně tak negativita protilátek zcela nevylučuje možnost infekce. Diagnózu je možno spolehlivě stanovit až vyšetřením HCV RNA metodou PCR. Pozitivita tohoto vyšetření svědčí pro aktivní infekci. Rozdělení na akutní či chronickou infekci je možné stanovit ihned jen v případě dostupnosti negativního vyšetření PCR v minulosti. Při negativitě protilátek anti-HCV u rizikové osoby s elevací jaterních transamináz je vhodné doplnit vyšetření PCR pro finální vyloučení této etiologie z okruhu zvažovaných onemocnění. U pacientů s již potvrzenou chronickou infekcí VHC je vhodné posoudit stupeň jaterního postižení. Tradičně je používáno histologické vyšetření vzorku jaterní tkáně odebrané punkcí. V posledních letech je rovněž metodou volby jaterní elastografie, tzv. fibroscan. Existuje několik klasifikačních systémů k určení stupně postižení. Jednou z nejpoužívanějších je stupnice Child-Pugh. K posouzení rizika vzniku hepatocelulárního karcinomu se nejčastěji vyšetřuje sérová hladina alfa-1-fetoproteinu v kombinaci s některou ze zobrazovacích metod. Všechny zmiňované vyšetřovací metody mají své limity.

   Léčba

   Léčba VHC je koncentrována do specializovaných center v rámci některých infekčních či interních pracovišť. Indikační kritéria pro její zahájení, způsob vedení léčby a délku terapie jsou přesně stanovena národními a mezinárodními doporučenými postupy na základě klinických, laboratorních a histologických parametrů. Léčba akutní VHC je většinou pouze symptomatická a podpůrná. Pro léčbu chronické VHC se dosud používá kombinace antivirotika ribavirinu s interferonem alfa. Jedná se o tělu vlastní a rekombinantně připravený chemokin. Úspěšnost této léčby zdaleka nedosahuje 100 %. Míra úspěšnosti je mimo jiné významně závislá na genotypu VHC způsobující infekci. V poslední době byly léčebné možnosti rozšířeny o nejrůznější antivirotika, jako jsou např. proteázové inhibitory, inhibitory NS5A a NS5B. Velmi často se léky z různých skupin kombinují. Tyto nové léčebné možnosti významným způsobem zvyšuji šanci na vyléčení u osob, u kterých selhala původní léčba. Můžou být také alternativou pro osoby, u kterých je např. podání interferonu alfa kontraindikováno. V různých fázích klinického výzkumu jsou testovány další molekuly, které by mohly v budoucnu ještě více rozšířit terapeutické spektrum VHC. Krajním řešením chronické infekce virovou hepatitidou typu C může být jaterní transplantace.

kontraindikována.

   Prevence

   Účinnou prevencí jsou všechna opatření zabraňující parenterálnímu přenosu a zodpovědné sexuální chování při styku s rizikovou osobou. Postexpoziční profylaxe podáním imunoglobulinů není účinná. Vakcína proti VHC nebyla dosud vyvinuta.

   Prognóza a doporučení

   Onemocnění velmi často probíhá asymptomaticky. V případě, že není včas odhaleno a vyléčeno, může vyústit v jaterní cirhózu, jaterní selhání nebo hepatocelulární karcinom. Z těchto důvodů je považováno za nejdůležitější opatření cílený screening osob vystavených možnému riziku infekce VHC.

Virová hepatitida typu B

   Úvod

   Vyvolavatel virové hepatitidy typu B (VHB) je znám od roku 1965. Jedná se o malý, obalený DNA virus patřící do čeledi Hepadnaviridae. U osob nakažených VHB může zároveň probíhat infekce virovou hepatitidou D, která nemůže probíhat samostatně. Virová hepatitida typu D je v ČR zcela raritní. Záchyt obou těchto onemocnění podléhá v České republice povinnému hlášení.

   Epidemiologie a patogeneze

   Odhaduje se, že na celém světě je nakaženo virovou hepatitidou B přibližně 350 milionů osob. Velká část z nich v Asii, kde je prevalence této choroby tradičně nejvyšší. Země ve střední Evropě včetně České republiky patří k oblastem s nízkou prevalencí. V posledních pěti letech bylo v našem státě ročně hlášeno 200-300 případů akutní virové hepatitidy B. Dlouhodobě má zde její výskyt mírně klesající tendenci. Existují celkem 3 cesty přenosu: parenterální, sexuální a vertikální. Vyplývá to ze skutečnosti, že se virus v lidském organismu nachází především v krvi a sekretech pohlavních cest. Odhaduje se, že sexuální přenos se podílí přibližně 50 % na veškerých případech onemocnění VHB. K přenosu virové hepatitidy typu B tímto způsobem dochází při nechráněném sexuálním kontaktu s infikovanou osobou. U parenterálního přenosu hraje důležitou roli tzv. mikroparenterální přenos, kdy jsou v domácnosti kontaminovány různé předměty minimálním množstvím infikované krve. Je to umožněno poměrně dlouhým přežíváním životaschopných virových částic na kontaminovaných površích. Vertikální cesta hraje v současnosti v České republice zcela marginální roli vzhledem k rutinnímu očkování novorozenců HBsAg pozitivních matek. Očkování novorozenců krátce po porodu je dostatečnou ochranou před vertikálním přenosem infekce. Infekce virem hepatitidy B způsobuje akutní popř. chronický zánět jater, jehož součástí je nekróza (odumírání) postižených hepatocytů (jaterních buněk). Množství postižených jaterních buněk je velmi proměnlivé. U akutní hepatitidy nemusí mít i relativně těžké postižení vyústit v nevratné postižení, vzhledem k vysoké regenerační schopnosti jater.

   Klinický obraz

   Inkubační doba je relativně dlouhá, konkrétně v rozmezí 40-180 dní. Klinické onemocnění začíná celým spektrem prodromálních příznaků. Nejčastěji se jedná o gastrointestinální symptomy jako je nechutenství, nauzea, zvracení či meteorismus. Nezřídka se vyskytuje také únava a bolesti kloubů, které pro ostatní hepatitidy nejsou typické. Za 1-2 týdny po začátku prodromálních příznaků dochází k rozvoji ikteru (žluté zbarvení kůže nebo očního bělma v důsledku zvýšené hladiny bilirubinu). Ikterus o několik dní předchází vylučování tmavé moči a někdy i světlé, acholické stolice. Ikterická fáze onemocnění trvá většinou 1-3 měsíce. Během této doby může dojít i několikrát k přechodnému zlepšení a opětovné progresi ikteru doprovázeného elevací(zvýšením) hodnot jaterních transamináz.

   Diferenciální diagnóza

   Diferenciálně diagnosticky nutno odlišit hepatitidy jiné infekční i neinfekční etiologie.

   Diagnostika

   Na možnost akutní virové hepatitidy většinou upozorní ikterus. Obtížněji diagnostikovatelný může být asymptomatický nebo anikterický průběh onemocnění. Při laboratorním vyšetření osoby s akutní virovou hepatitidou typu B zjišťujeme většinou významnou elevaci ALT i AST, typicky se jedná o více než 10 násobné zvýšené oproti normě. Dále bývá patrna elevace sérové hladiny bilirubinu (konjugovaného i nekonjugovaného), koagulopatie, která se projeví prodloužením protrombinového času (Qiuck) nebo poklesem hladiny antitrombinu III. Specifickou metodou pro diagnostiku akutní, chronické nebo infekce VHB prodělané v minulosti je sérologie. V případě jakékoliv diagnostické nejasnosti nebo pro definitivní důkaz chronické infekce se používá detekce DNA VHB metodou polymerázové řetězové reakce (PCR). Pozitivita tohoto testu svědčí jednoznačně o aktivitě infekce. U pacientů s potvrzenou chronickou infekcí nebo léčených osob se tato vyšetřovací metoda používá pro stanovení aktivity virového množení stanovující počet virových částic v objemu, tzv. virovou nálož.

   Léčba

   Léčba akutní virové hepatitidy je většinou symptomatická a podpůrná. Obvykle probíhá za hospitalizace umožňující klidový režim a přísné dodržování diety včetně alkoholové abstinence. U některých pacientů se podávají parenterální formou aminokyseliny, esenciální mastné kyseliny a vitamíny. Pouze u velmi těžkého průběhu akutní hepatitidy se podávají antivirotika, nejčastěji lamivudin či adefovir dipivoxil.

   Pro léčbu chronické hepatitidy typu B se používají antivirotika (lamivudin, adefovir dipivoxil, entecavir, telbivudin, tenofovir a emtricitabin) a konvenční a pegylovaný interferon alfa. Tato léčba je centralizovaná do specializovaných center.

   Prevence

   Účinnou prevencí přenosu sexuální cestou je zodpovědné chování včetně používání kondomu. Vzhledem k dostupnosti rekombinatní vakcíny je aktivní imunizace efektivním způsobem, jak zabránit přenosu a dalšímu šíření této infekce. Až u 95% imunokompententních osob vzniká po očkování dostatečná a dlouhodobá protilátková odpověď chránící proti této infekci. Aplikuje se intramuskulárně preferenčně do deltového svalu ve třech dávkách ve schématu 0, 1, 6 měsíců. U novorozenců HBsAg pozitivních matek je vakcína aplikována krátce po porodu do stehenního svalu. Od roku 2001 jsou v České republice proti virové hepatitidě typu B očkovány plošně všechny děti. Proto lze očekávat, že dosud nepříliš vysoká proočkovanost naší populace v budoucnu stoupne. Alternativou může být i kombinovaná očkovací látky proti virové hepatitidě A i B.

   Prognóza a doporučení

   U méně než 1% nemocných s akutní VHB může dojít k tzv. fulminantnímu průběhu, což představuje život ohrožující stav. U přibližně u 5 % nakažených přejde infekce do chronického stádia. O chronické fázi hovoříme při přetrvávání známek virové aktivity po dobu delší než 6 měsíců. Aktivní chronická virová hepatitida B může vyústit v jaterní fibrózu, cirhózu nebo jaterní selhání. Pacienti s chronickou VHB jsou ve významně vyšším riziku vzniku hepatocelulárního karcinomu.