Virová hepatitida typu C

   Úvod

   Vyvolavatelem virové hepatitidy typu C (VHC) je malý RNA virus z čeledi Flaviviridae. Byl objeven v roce 1989 jako původce velké části tzv. potransfúzních hepatitid. Tento virus se vyskytuje v šesti různých genotypech označovaných 1-6, které se na základě vysoké genetické variability dále dělí na mnoho subtypů. Diagnóza virové hepatitidy typu C podléhá povinnému hlášení.

   Epidemiologie a patogeneze

   Celosvětový počet osob nakažených VHC se odhaduje na 170 milionů. Česká republika patří mezi země s nízkou prevalencí tohoto onemocnění. Skutečné počty nakažených se velmi špatně odhadují vzhledem k vysokému počtu asymptomatických případů. V České republice se v posledních pěti letech počet nově odhalených osob s akutní či chronickou VHC pohybuje mezi 800 až 1100 případy ročně. Dominantním způsobem přenosu VHC je parenterální cesta. Sexuální cestou je tato infekce rovněž přenosná, nepatří ale mezi snadno přenosné infekce.

   Klinický obraz

   Infekce VHC probíhá často zcela bez klinických příznaků. Pod obrazem ikteru (žlutého zbarvení kůže způsobeného zvýšenou hladinou bilirubinu) probíhá méně než 25 % akutních infekcí. Důvodem pro vznik klinicky manifestního onemocnění může být jiné jaterní onemocnění či větší abusus alkoholu. Bez ohledu na průběh akutní fáze onemocnění, 50-80 % případů onemocnění přechází do chronicity. Ve většině ostatních, tj. bez ikteru probíhajících případů se odhalí akutní či chronická infekce VHC při náhodném či cíleném screeningovém laboratorním vyšetření. Nezřídka dochází k dodatečnému odhalení této etiologie u pacientů s již diagnostikovanou jaterní cirhózou či hepatocelulárním karcinomem. Dle Světové zdravotnické organizace je VHC celosvětově nejčastější příčinou vzniku hepatocelulárního karcinomu (zhoubného nádoru jater).

   Diferenciální diagnóza

   Diferenciálně diagnosticky nutno vyloučit záněty jater jiné infekční nebo neinfekční etiologie. Virová hepatitida typu C by měla být vždy zahrnuta do diferenciální diagnostiky ikterických stavů a při elevaci jaterních transamináz (zvýšení tzv. jaterních testů).

   Diagnostika

   Diagnostika VHC je laboratorní. Při klinickém či laboratorním podezření, nebo screeningovém vyšetření je vyšetřována krev na přítomnost protilátek proti VHC (anti-HCV). Pozitivita tohoto vyšetření není jednoznačně důkazem pro aktivní onemocnění. Anti-HCV pozitivita může přetrvávat i po prodělané a již odhojené infekci. Stejně tak negativita protilátek zcela nevylučuje možnost infekce. Diagnózu je možno spolehlivě stanovit až vyšetřením HCV RNA metodou PCR. Pozitivita tohoto vyšetření svědčí pro aktivní infekci. Rozdělení na akutní či chronickou infekci je možné stanovit ihned jen v případě dostupnosti negativního vyšetření PCR v minulosti. Při negativitě protilátek anti-HCV u rizikové osoby s elevací jaterních transamináz je vhodné doplnit vyšetření PCR pro finální vyloučení této etiologie z okruhu zvažovaných onemocnění. U pacientů s již potvrzenou chronickou infekcí VHC je vhodné posoudit stupeň jaterního postižení. Tradičně je používáno histologické vyšetření vzorku jaterní tkáně odebrané punkcí. V posledních letech je rovněž metodou volby jaterní elastografie, tzv. fibroscan. Existuje několik klasifikačních systémů k určení stupně postižení. Jednou z nejpoužívanějších je stupnice Child-Pugh. K posouzení rizika vzniku hepatocelulárního karcinomu se nejčastěji vyšetřuje sérová hladina alfa-1-fetoproteinu v kombinaci s některou ze zobrazovacích metod. Všechny zmiňované vyšetřovací metody mají své limity.

   Léčba

   Léčba VHC je koncentrována do specializovaných center v rámci některých infekčních či interních pracovišť. Indikační kritéria pro její zahájení, způsob vedení léčby a délku terapie jsou přesně stanovena národními a mezinárodními doporučenými postupy na základě klinických, laboratorních a histologických parametrů. Léčba akutní VHC je většinou pouze symptomatická a podpůrná. Pro léčbu chronické VHC se dosud používá kombinace antivirotika ribavirinu s interferonem alfa. Jedná se o tělu vlastní a rekombinantně připravený chemokin. Úspěšnost této léčby zdaleka nedosahuje 100 %. Míra úspěšnosti je mimo jiné významně závislá na genotypu VHC způsobující infekci. V poslední době byly léčebné možnosti rozšířeny o nejrůznější antivirotika, jako jsou např. proteázové inhibitory, inhibitory NS5A a NS5B. Velmi často se léky z různých skupin kombinují. Tyto nové léčebné možnosti významným způsobem zvyšuji šanci na vyléčení u osob, u kterých selhala původní léčba. Můžou být také alternativou pro osoby, u kterých je např. podání interferonu alfa kontraindikováno. V různých fázích klinického výzkumu jsou testovány další molekuly, které by mohly v budoucnu ještě více rozšířit terapeutické spektrum VHC. Krajním řešením chronické infekce virovou hepatitidou typu C může být jaterní transplantace.

kontraindikována.

   Prevence

   Účinnou prevencí jsou všechna opatření zabraňující parenterálnímu přenosu a zodpovědné sexuální chování při styku s rizikovou osobou. Postexpoziční profylaxe podáním imunoglobulinů není účinná. Vakcína proti VHC nebyla dosud vyvinuta.

   Prognóza a doporučení

   Onemocnění velmi často probíhá asymptomaticky. V případě, že není včas odhaleno a vyléčeno, může vyústit v jaterní cirhózu, jaterní selhání nebo hepatocelulární karcinom. Z těchto důvodů je považováno za nejdůležitější opatření cílený screening osob vystavených možnému riziku infekce VHC.