HIV infekce

   Úvod

   Vyvolavatelem HIV infekce je virus lidské imunodeficience, který byl popsán v roce 1983. Jedná se o RNA virus patřící mezi retroviry. Existují dva subtypy, HIV-1 a HIV-2. HIV-1 je zodpovědný za celosvětovou pandemii. HIV-2 se ve větší míře vyskytuje jen v některých oblastech západní Afriky a onemocnění, které způsobuje je podstatně méně progresivní ve srovnání s HIV-1. Záchyt nového případu HIV infekce podléhá v České republice povinnému hlášení.

   Epidemiologie a patogeneze

   Celkový počet celosvětově infikovaných se odhaduje na 30-35 milionů osob. Tradičně nejpostiženějším kontinentem je Afrika, především státy na jih od rovníku. Evropa se řadí k oblastem s poměrně nízkým výskytem a Česká republika patří v rámci Evropy k málo postiženým zemím. V roce 2015 bylo v ČR nově odhaleno 266 nových případů HIV infekce. Od začátku sledování bylo diagnostikováno již více než 3000 osob infikovaných HIV.

   Existují tři cesty přenosu HIV infekce. Celosvětově dlouhodobě dominuje sexuální přenos. HIV je dále přenosné parenterálně a vertikálně. Parenterální přenos je v rozvinutých státem výrazně méně častý v porovnání se sexuální cestou přenosu. Vertikální přenos HIV infekce je závažným problémem především v rozvojových oblastech s vysokou prevalencí HIV. Za nejvíce postižené lze označit příslušníky rizikových skupin. U nitrožilních toxikomanů hraje významnou roli parenterální způsob přenosu při sdílení použitých jehel injekčních stříkaček. Mezi ostatní rizikové skupiny se řadí osoby poskytující sexuální služby, muži mající sex s muži, promiskuitní osoby a v neposlední řadě osoby, mající v anamnéze jinou pohlavně přenosnou chorobu. Infekce jednou pohlavně přenosnou chorobou významným způsobem zvyšuje riziko přenosu HIV infekce. Ženy s HIV infekcí tvoří v ČR pouze 20-25 % z celkového počtu infikovaných. Tím se poněkud lišíme od většiny světa, kde tvoří ženy přibližně polovinu. Počet osob odhalených ve stádiu AIDS z celkového počtu nově odhalených činí přibližně 10%.

Infekce HIV způsobuje po určité době od nakažení poruchu tzv. buněčné imunity. V důsledku toho se postižená osoba stává více ohrožená většinou infekcí, především tzv. oportunními infekcemi.

   Klinický obraz

   Přirozený průběh HIV infekce, tj. bez terapeutického zásahu, má 3 fáze. První z nich, tzv. akutní HIV infekce, přichází obvykle za 4-6 týdnů po nakažení. Může proběhnout zcela asymptomaticky, ale přibližně u 70 % případů probíhá pod obrazem několik dní, výjimečně týdnů trvajícího stavu provázeného necharakteristickými symptomy jako jsou horečky, příznaky zažívacích obtíží nebo vyrážka. V rámci tohoto stavu může být diagnostikována rovněž povlaková tonzilitida nebo serózní meningoencefalitida. Vzhledem k obvykle pouze několikadenním obtížím a následnému kompletnímu ústupu obtíží, pacient často nevyhledá lékařskou pomoc. Pokud je přece jen lékařem vyšetřen, vzhledem k necharakteristickému klinickému obrazu, bývá HIV infekce zařazena do diferenciální diagnostiky jen velmi zřídka. Po odeznění akutní fáze přechází onemocnění do asymptomatická fáze, kdy dochází k pozvolné progresi deficitu buněčné imunity. Bezpříznaková fáze trvá obvykle 3-10 let. Rychlost rozvoje imunitní poruchy je velmi individuální, stejně jako doba a onemocnění, kterým začíná následující, symptomatická fáze. Většinou se nejedná o oportunní infekci, neboť v této době bývá imunodeficit ve středním pásmu. Bohužel i tyto první klinické příznaky pokračující HIV infekce mohou uniknout širší diagnostické rozvaze. Nejčastěji se jedná o orofaryngeální kandidozu, rozsáhlý herpes zoster, abnormity v krevním obraze, jako je anémie nebo trombocytopénie. Dalším málo charakteristickým projevem může být váhový úbytek, nevysvětlitelný jiným způsobem. U některých osob mohou tyto příznaky zcela chybět a jako první přicházejí tzv. AIDS definující onemocnění. Jedná se o oportunní infekce jako je pneumonie vyvolaná Pneumocystis jirovecii, tuberkulozní a netuberkulozní infekce mykobakteriemi různého ústrojí a mnohé další. Do této rozsáhlé skupiny onemocnění patří i některé malignity, jako je např. Kaposiho sarkom nebo některé druhy lymfomů. Pokud je pacient diagnostikován až ve fázi AIDS, nebo není adekvátně léčen v důsledku nespolupráce a rozvine se hluboký imunodeficit, bývá vždy prognóza podstatně závažnější, i když ani tehdy nemusí být infaustní.

   Diferenciální diagnóza

   Diferenciální diagnóza akutní HIV infekce a bezpříznakové fáze HIV infekce je extrémně obtížná. Pacient je buď zcela bez klinických příznaků, nebo v případě akutní HIV infekce jsou velmi necharakteristické a trvají poměrně krátkou dobu. Naproti tomu u rozvinuté HIV infekce nebo AIDS bývá stanovení diagnózy daleko snazší, ale již s omezeným terapeutickým působením.

   Diagnostika

   Diagnostika HIV infekce je výhradně laboratorní. Provádí se laboratorním průkazem protilátek anti HIV 1 nebo HIV 2, prováděným rutinně metodou ELISA. Tyto lze v krvi prokázat přibližně s 4-6 týdenním zpožděním od doby infekce. Tzv. diagnostické okno, tedy doba od nakažení do doby možného průkazu protilátek v krvi, může být velmi rizikovým obdobím např. u dárců krve. V poslední době je spolu s vyšetřením protilátek často testována přítomnost antigenu p24, který se u velmi časné infekce objevuje v krvi asi 7-10 dní před protilátkami a pomáhá tak zkrátit interval diagnostického okna. Pozitivita protilátek pomocí ELISA metody musí být pro definitivní diagnostický závěr potvrzena i metodou Western-blot provedeného v Národní referenční laboratoři pro HIV ve Státním zdravotním ústavu v Praze.

   Léčba

   Léčba HIV infekce je koncentrována do 7 specializovaných center působících v rámci některých infekčních klinik či oddělení (Praha, Brno, Ostrava, Plzeň, Hradec Králové, Ústí nad Labem, České Budějovice). Léčba brání přirozenému průběhu HIV infekce. Léčba samotné HIV infekce je farmakologická. Používá se kombinace několika antiretrovirotik z různých lékových skupin působících na různých místech virového replikačního cyklu. Mechanismem účinku některých antivirotik je inhibice účinků některých virových enzymů. V případě HIV jsou to inhibitory reverzní transkriptázy, proteázy a integrázy. Další dvě lékové skupiny znemožňují vstup HIV do lidské buňky. Konkrétně se jedná o inhibitory fúze a inhibitory vstupu. Principem léčby je maximální útlum virové replikace s následným zastavením progrese imunodeficitu. Léčebný efekt trvá pouze po dobu užívání antivirotik. Tato léčba se proto obvykle nepřerušuje, je trvalá. Její správné užívání vyžaduje vysokou míru spolupráce ze strany pacienta. Při opakovaném dlouhodobém nedůsledném užívání antiretrovirotik hrozí vznik rezistence a v důsledku toho ztráty účinnosti léků.

   Prevence

   Účinnou prevencí je zamezení parenterálního přenosu a zodpovědné sexuální chování včetně používání kondomu, stejně jako screeningové vyšetřování především asymptomatických infikovaných osob. Vakcinace navzdory intenzivnímu výzkumu není dostupná.

   Prognóza a doporučení

   Onemocnění zůstává i nadále nevyléčitelné, ale při včasném odhalení je úspěšně léčitelné. Prognóza včasně odhalených a dobře spolupracujících pacientů je v současnosti velmi příznivá a délka života infikovaných osob nemusí být významně zkrácena v důsledku tohoto onemocnění.